编号： 社会力量设立科学技术奖登 记 表
设奖名称
申请日期
国家科学技术奖励工作办公室监制
一、基 本 情 况
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设 奖 名 称 |
中 文 |
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英 文 |
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设奖者 |
中 文 |
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英 文 |
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承 办 组 织 |
名称 |
中 文 |
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英 文 |
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法人代表 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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办公地址 |
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邮编 |
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电话 |
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身份证号码 （有效证件） |
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传真 |
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(电子信箱, ) |
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资金来源、金额及说明 |
□企事业组织捐赠 □社会团体捐赠 □个人捐赠 □奖励基金 □其它 如填写其他，请注明： 金额： 万元 |
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奖励情况 |
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奖励周期 |
□一年一次 □两年一次 □三年一次 □其它 如填写其他，请注明： |
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专职工作 人员数 |
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兼职工作 人员数 |
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二、设奖目的、奖励范围及对象
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设奖目的：
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奖励范围及对象：
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三、设奖者及其负责人登记表
设奖者（签字或盖章）：
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设 奖 者 |
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照 片 （2寸免冠） |
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负责人姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
民族 |
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工作单位及职务 |
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工作单位通信地址 |
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邮政编码 |
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电子信箱 |
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办公电话图文传真 |
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其他社会兼职 |
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家庭地址 邮政编码 |
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家庭电话 |
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秘书姓名 |
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联系电话 |
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设 奖 者 简 介
（纸面不够可加页）
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四、承办组织日常办事机构负责人登记表
承办组织（盖章）：
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(承办组织) 日常办事机构 |
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负责人姓名 |
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性 别 |
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党 派 |
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出生日期 |
年 月 日 |
民 族 |
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职 务 |
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工作单位 |
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通信地址 |
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邮 编 |
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(电子信箱) |
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电 话传 真 |
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(在评审机构中) (担任何职务) |
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是 否 专 职 |
是□ 否□ |
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(家庭地址) (邮政编码) |
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(家庭电话) |
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(秘书姓名) |
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(秘书电话) |
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(联系人姓名) |
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联系人电话 |
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承 办 组 织 简 介
（纸面不够可加页） |
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五、设奖者意见及承办组织日常办事机构的主管部门意见
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设奖者意见：
签 字 盖 章 年 月 日 |
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承办组织日常办事机构的主管部门意见：
签 字 盖 章 年 月 日 |
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备 注 |
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六、社会力量设立科学技术奖
评审机构及奖励活动概况
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（纸面不够可加页） |
七、承办组织印章式样
和奖励证书印章式样
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承办组织印章式样
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奖励证书印章式样
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八、审批意见
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受 理 机 关 意 见
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年 月 日 |
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审批机关意见
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盖 章 年 月 日 |
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备 注 |
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此页由审批机关填写
九、登记证书颁发情况表
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(设奖名称) |
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(设奖者) |
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(承办组织) |
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承办组织法人 |
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承办组织日常办事 机构负责人 |
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(正本编号) |
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正本份数 |
（份） |
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(副本编号) |
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副本份数 |
（份） |
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证书领取人签字 （印章） |
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证书领取日期 |
年 月 日 |
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登记文件，附件 及有关材料归档 情 况
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档案管理人员签字： 年 月 日 |
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公告 情况 |
公布范围 |
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公布日期 |
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负 责 人 |
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此页由审批机关填写
必 备 附 件
1、所设立的科学技术奖的奖励办法或章程草案（文稿及软盘）
2、所设立的科学技术奖的评审机构组成人员情况说明（文稿及软盘）
3、所设立的科学技术奖的承办组织法人机构证明（复印件）
4、所设立的科学技术奖承办组织的办公场所使用权证明
5、所设立的科学技术奖的奖励经费来源证明
6、所设立的科学技术奖的承办组织日常办事机构主要工作人员情况表（见附表）